Ylivilkas lapsi

Ylivilkas lapsi
Eeva Aronen (dosentti, erikoislääkäri, apulaisopettaja)

(Päivätty 22.1.2015) Tiedot voivat olla jossakin määrin vanhoja, lähteenä on käytetty vuoden 1998 julkaisua 

Lasten ylivilkkausoireet ovat yleisiä. Vaikeimmat muodot diagnosoidaan tarkkaavuuden ja yliaktiivisuuden tai hyperkineettisten häiriöiden nimikkeellä. Ylivilkkauden määrittäminen perustuu oirekuvaan, varsinaista diagnostista testiä ei ole. Tiedot lapsen käytösoireista saadaan vanhemmilta, lapselta itseltään ja opettajalta haastattelujen, havainnoinnin ja kyselylomakkeiden avulla. Ylivilkkaudelle ei ole löydetty yksittäistä etiologista tekijää: taustalla on todennäköisesti useita biologisia ja psykososiaalisia tekijöitä. Hoitona voidaan käyttää psykososiaalisia tukitoimia, terapeuttisia interventioita ja tarkoin harkituissa tapauksissa lääkitystä. Käytöshäiriöiden, epäsosiaalisuuden, masentuneisuuden ja huumeidenkäytön riski nuoruus- ja aikuisiässä on ylivilkkaalla lapsella lisääntynyt. Oikean diagnoosin ja hoidon avulla on mahdollista ehkäistä sekundaaristen psyykkisten ja sosiaalisten ongelmien syntymistä.

Ylivilkkaus on käyttäytymismuoto, jonka tyypillisiä piirteitä ovat..

• tarkkaavuuden ongelmat (keskittymiskyvyttömyys)
• motorinen levottomuus ja impulsiivisuus

Ylivilkkautta esiintyy lapsilla vaihtelevan asteisena, ja tähän jatkumoon on vaikeaa asettaa pistettä, joka erottaisi patologisesti ylivilkkaat lapset normaaleista (Overmayer ja Taylor 1999). Vaikea kehitystasosta poikkeava ylivilkkaus, joka aiheuttaa toiminnallista haittaa, sijoittuu ICD-10-tautiluokituksessa hyperkineettisten häiriöiden ryhmään ja Amerikan psykiatriyhdistyksen DSM-IV-luokituksessa ryhmään tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriöt (ADHD). Ylivilkkauden oireita esiintyy 11–24 %:lla 5– 12-vuotiaista; ADHD:n esiintyvyys (DSM-IV:n kriteerit) vaihtelee 5 %:sta 9 %:iin ja hyperkineettisen häiriön välillä 1–4 % (Swanson ym. 1998). Suomalaisessa laajassa kaksivaiheisessa epidemiologisessa tutkimuksessa ylivilkkauden esiintyvyydeksi saatiin 7 % (Almqvist ym. 1999). Pojilla ylivilkkaus on yleisempää kuin tytöillä, suhde vaihtelee välillä 3–9:1 (Jensen ym. 1997a).

Esiintyvyysluvut vaihtelevat eri tutkimuksissa menetelmien ja diagnostisten kriteerien erilaisuuden vuoksi. Tarkkaavuuden ongelmien, levottomuuden ja impulsiivisuuden vuoksi lapsi joutuu yleensä vaikeuksiin viimeistään kouluiässä. Ylivilkkaan lapsen on vaikea keskittyä oppitunneilla opetettaviin asioihin, eikä hän jaksa istua paikallaan koko tuntia. Hän joutuu myös helposti konflikteihin toisten lasten kanssa impulsiivisuutensa vuoksi. Oppimisvaikeudet ja sosiaaliset ongelmat voivat edelleen johtaa vakaviin itsetunnon ongelmiin ja käytöshäiriöihin. Seurantatutkimuksissa on todettu, että käytöshäiriön, epäsosiaalisen persoonallisuushäiriön, masennuksen ja huumeidenkäytön vaara nuoruus- ja aikuisiässä on ylivilkkaiksi diagnosoiduilla lapsilla suurentunut (Mannuzza ym. 1993). Oireiden tunnistaminen ja oikean diagnoosin tekeminen on tärkeää.

Ylivilkas lapsi tarvitsee kehityksensä tueksi erilaisia hoidollisia interventioita, joiden avulla voidaan vähentää oireita ja ehkäistä sekundaaristen psyykkisten ja sosiaalisten ongelmien syntymistä. Seuraavassa keskitytään lähinnä ylivilkkauden diagnostisiin, etiologisiin ja hoidollisiin näkökulmiin.

Diagnostiset kriteerit

Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö ja hyperkineettinen häiriö ovat kliinisiä oirekuvadiagnooseja, jotka perustuvat vanhemmilta (tai muulta huoltajalta), lapselta itseltään ja opettajalta saatuihin tietoihin lapsen kehityksestä ja käyttäytymisestä. ADHD-diagnoosiin vaaditaan joko kuusi tarkkaamattomuuden oiretta tai kuusi yliaktiivisuuden tai impulsiivisuuden oireista (oireet ovat jatkuneet vähintään kuuden kuukauden ajan ja ovat kehitystasoon nähden epäsopivia).

ADHD voidaan jakaa kolmeen alatyyppiin sen mukaan, mitkä ovat lapsen pääasialliset oireet (tarkkaamattomuus tai yliaktiivisuus/impulsiivisuus). Hyperkineettisen häiriön (ICD-10 1999) diagnoosiin vaaditaan vähintään kuusi tarkkaamattomuusoiretta ja vähintään kolme yliaktiivisuusoiretta ja vähintään kolme impulsiivisuusoiretta (oireet ovat jatkuneet vähintään kuusi kuukautta ja ovat kehitystasoon nähden epäsopivia). HKD on kapeampialainen diagnoosi kuin ADHD, ja se voidaan katsoa myös ADHD:n alatyypiksi. Siihen liittyy usein neurologisen kehityksen viivettä ja kognitiivisia puutteita (Overmayer ja Taylor 1999). Molemmissa luokituksissa vaaditaan, että oireet ovat alkaneet ennen seitsemättä ikävuotta ja että ne esiintyvät useammassa kuin yhdessä tilanteessa tai ympäristössä (esim. kotona ja koulussa). Ylivilkkausdiagnoosin (ADHD/HKD) perustana olevien oireiden tulee olla niin vakavia, että niistä aiheutuu lapselle kliinisesti merkittävää häiriötä ja toiminnallista haittaa koulussa ja kotona. Oireet eivät saa ilmetä ainoastaan laaja-alaisen kehityshäiriön, skitsofrenian tai muun psykoottisen häiriön aikana eivätkä olla tulkittavissa pikemminkin muuhun mielenterveyden häiriöön (esim. mieliala- tai ahdistuneisuushäiriö) kuuluviksi.

Erotusdiagnostiikka

Tarkkaavuuden taso, motorinen aktiivisuus ja impulsiivisuus vaihtelevat lapsilla iän, kehitystason, vireystilan ja toisaalta perinnöllisen rakenteen ja ympäristövaikutusten mukaisesti. Nämä tekijät tulisi huomioida lapsen oireiden vaikeusastetta (normaali vs patologinen) arvioitaessa. Tarkkaavuushäiriö, motorinen yliaktiivisuus ja impulsiivisuus liittyvät yksittäisinä oireina myös moniin muihin lapsilla esiintyviin psyykkisiin häiriöihin. Erotusdiagnostisesti tulevat erityisesti kysymykseen masennus, ahdistuneisuushäiriöt ja laaja-alaiset kehityshäiriöt (Zametkin ja Ernst 1999).

Masentuneilla lapsilla esiintyy sekä keskittymiskyvyn puutetta että motorista levottomuutta. Lapsi, jolla on traumaperäinen stressihäiriö, vetäytyy usein omiin oloihinsa ja hänen on vaikea keskittyä esimerkiksi koulussa opetettaviin asioihin ja hän saattaa saada äkillisiä vihanpurkauksia pienistäkin ärsykkeistä. Yleistyneeseen ahdistuneisuuteen ja pelkotiloihin liittyy myös motorista levottomuutta ja keskittymiskyvyn puutetta. Lasten, joilla on laaja-alaiseen kehityshäiriöön (esim. Autismi ja Aspergerin syndrooma) liittyviä kommunikaatio- ongelmia ja erikoisia kiinnostuksen kohteita, on usein vaikea keskittyä ulkopuolisten henkilöiden antamiin ohjeisiin ja oppimiseen. Nämä lapset ovat usein myös motorisesti levottomia.

Ylivilkkaus saattaa olla varhainen merkki alkavasta kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä (Lombardo 1997). Lapsen, jolla esiintyy oppimiskyvyn häiriöitä (lukemisen, kirjoittamisen tai laskemisen alueella) voi olla vaikea keskittyä isossa ryhmässä oppimiseen, mikä saattaa johtaa rauhattomaan käyttäytymiseen tunneilla. Myös lahjakas lapsi voi reagoida levottomuudella koulussa, mikäli oppimistilanne ei vastaa hänen tarpeitaan. Myös lasten unihäiriöt saattavat ilmentyä levottomana ja impulsiivisena käyttäytymisenä (Aronen ym. 2000, Dahl ym. 1991, Weinberg ja Harper 1993).

Muut samanaikaiset häiriöt

Ylivilkkausdiagnoosin saaneilla lapsilla esiintyy usein samanaikaisesti muitakin psyykkisiä oireita, kuten käytöshäiriöitä, masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta. Lapsi saattaa täyttää myös muun häiriön kriteerit, jolloin hän saa useita diagnooseja. Tutkimusten mukaan 10–20 %:lla ADHD diagnoosin saaneista lapsista on myös..

• masennushäiriö
• 20 %:lla käytöshäiriö
• 40 %:lla uhmakkuushäiriö
• ja 7 %:lla Touretten oireyhtymä tai nykimisoireita

(Goldman ym. 1998).

Kliininen arviointi

Lapsi, jolla esiintyy vaikeita tai lievempiä ylivilkkauden oireita, tulisi arvioida huolellisesti ja laaja-alaisesti (somaattisesti, neurologisesti ja psykologisesti, taulukko 2). Useimmiten tarvitaan eri ammatti-ihmisten yhteistyötä. Lapsen kehitysanamneesi, oirekuva sekä perhe- ja koulutilanne tulisi selvittää, jotta voidaan suunnitella paras mahdollinen tuki ja hoito. Tärkeimmät tietolähteet lapsen oireista ovat vanhemmat, lapsi itse ja opettaja. Lapsen tilannetta tulisi arvioida kokonaisvaltaisesti, koska ylivilkkausoireet saattavat olla merkkinä monesta lapseen tai hänen psykososiaaliseen tilanteeseensa liittyvästä tekijästä.

On erityisen tärkeää selvittää, esiintyvätkö oireet vain yhdessä tilanteessa vai useassa, koska tällä tiedolla on diagnostista ja hoidollista merkitystä. Mikäli päädytään ylivilkkausdiagnoosiin, on tärkeää selvittää, mitä muita oireita lapsella esiintyy. Esimerkiksi ylivilkkaat lapset, joilla ilmenee ahdistuneisuutta tai muita emotionaalisen häiriön oireita, eivät hyödy niin hyvin lääkehoidosta kuin ne, joilla näitä emotionaalisia oireita ei esiinny (Overmayer ja Taylor 1999). Touretten syndrooma ja nykimisoireet tulisi huomioida, koska ne ovat ainakin suhteellinen vasta-aihe lääkehoidolle (Castellanos 1999).

Ylivilkkauden diagnosointi perustuu kliiniseen oirekuvaan ja anamneesiin. Oireisiin perustuva diagnoosi on tarpeellinen empiirisen tiedon keräämiseksi lapsella esiintyvistä oireista ja niihin vaikuttavasta hoidosta. Lapsen psyykkisen rakenteen ja sen mahdollisten puutteiden arvioiminen on myös tarpeellista lapsen sisäisen maailman ymmärtämiseksi ja psykoterapeuttisten hoitomahdollisuuksien arvioimiseksi. Oireisiin perustuvan diagnoosin ja psyykkisen rakentumisen arvioinnin välillä ei tulisi nähdä ristiriitaa, koska molemmat voivat antaa pohjaa parhaan mahdollisen hoitomuodon valinnalle.

Etiologisia näkökulmia

Ylivilkkausdiagnoosin saaneet lapset ovat heterogeeninen ryhmä. Yksittäistä syytä ylivilkkaudelle ei tiedetä. Geneettisillä tekijöillä on katsottu olevan vahva vaikutus etenkin eriasteisen hyperaktiivisuuden ilmenemiseen (Thapar ym. 1999). Ylivilkkailla esiintyvien toimintahäiriöidenlaadun ja toiminnallisten aivokuvausten perusteella aivojen otsalohkojen ja tyvitumakkeiden toimintahäiriötä on oletettu etiologiseksi tekijäksi (Arnsten ym. 1996, Swanson ym. 1998, Zametkin ym. 1990). Keskushermoston välittäjäaineista ovat olleet esillä erityisesti noradrenaliini ja dopamiini; on esitetty, että ylivilkkaus johtuisi näiden välittäjäaineiden häiriöistä (Arnsten ym. 1996). Tämä hypoteesi on saanut vahvistusta amfetamiiniryhmään kuuluvien psykostimulanttien tarkkaavuutta lisäävästä ja hyperaktiivisutta ja impulsiivisuutta vähentävästä vaikutuksesta (Elia ym. 1999).

Ylivilkkaiden lasten impulsiivisen, levottoman ja helposti keskeytyvän toiminnan on myös arveltu aiheutuvan kyvyttömyydestä säädellä käytösvasteita ulkoa tuleviin ärsykkeisiin. Tämä voi ainakin osittain johtua ikätasoon nähden vajavaisesta työmuistin toiminnasta (Baddeley 1986, Arnsten ym. 1996). Joitakin ympäristön kemikaaleja tai muita myrkkyjä (esimerkiksi lyijy, ruoan lisäaineet) on epäilty aiheuttajiksi joillakin lapsilla (Cantwell 1996).

Psykososiaalisilla tekijöillä on myös katsottu olevan vaikutusta ylivilkkauden ilmenemiseen (Jensen ym. 1997b). Psykososiaalinen stressi lisää lasten impulsiivista ja levotonta käyttäytymistä (Overmayer ja Taylor 1999). Varhainen vuorovaikutus ja varhaiset olosuhteet vaikuttavat aivojen toiminnallisten yhteyksien muodostumiseen (Perry ym. 1995). Toisaalta lapsen aivojen primaariset toiminnalliset häiriöt, esimerkiksi tarkkaavuuden säätelyn häiriöt, voivat vaikeuttaa varhaisen vuorovaikutuksen onnistumista. Tässä aivotoiminnan ja vuorovaikutuksen interaktiivisessa kehässä on vaikea määrittää primaarietiologiaa. Onkin todennäköistä, että sekä biologisilla että psykososiaalisilla tekijöillä on vaikutusta ADHD/HKD:ksi nimitetyn oireyhtymän ilmenemiseen.

Hoito

Hoidon perustana on huolellinen arvio lapsen kokonaiskehityksestä, oireista, vahvuuksista ja psykososiaalisesta tilanteesta. Ylivilkkaiden lasten hoitomuotoja ovat erilaiset psykososiaaliset interventiot ja lääkitys. Suomessa kuten muissakin Euroopan maissa psykososiaaliset interventiot eli neuvonta, valistus sekä kodin ja koulun tukitoimet ja erilaiset terapiat ovat olleet etusijalla. Hoidon tavoitteena on luonnollisesti hoitaa ne ongelmat, joita lapsella on: tukea lapsen kehitystä ja ehkäistä sekundaaristen psyykkisten häiriöiden syntymistä. Hoitosuunnitelma on yleensä laaja-alainen, ja siihen voi kuulua useita erilaisia interventioita.

Psykososiaaliset tuki- ja hoitomuodot

Vanhempien, lapsen ja opettajien valistus ja neuvonta kuuluvat jokaisen lapsen hoitoon. Tavoitteena on lisätä ympäristön ja lapsen itsensä ymmärrystä ongelmien suhteen ja myös muuttaa ympäristöä lapselle paremmin sopivaksi (esim. istumajärjestys koulussa, rauhallinen luokka). Useimmat lapset tarvitsevat erityisiä päiväkoti-, esikoulu- ja koulujärjestelyjä, kuten pienempiä ryhmiä, erityisopetusta, luokka-avustajaa jne. Lykkäys koulunkäynnistä voi joissakin tapauksissa olla hyödyksi. Käyttäytymisterapeuttiseen ajatteluun pohjautuvia menetelmiä voidaan käyttää koulussa ja kotona.

Vanhempia ohjataan esimerkiksi ottamaan käyttöön selkeät kasvatusmenetelmät, joiden mukaan toivottua rauhallista käyttäytymistä palkitaan ja levotonta tai uhmakasta käyttäytymistä rajoitetaan esimerkiksi siten, että siihen ei kiinnitetä palkitsevaa huomiota. Koululuokassa voidaan myös palkita toivottua käyttäytymistä ja ohjata näin lapsen tapaa toimia oppimis- ja sosiaalisissa tilanteissa. Varsinaisille psykoterapeuttisille hoidoille tulee olla selkeät aiheet. Kognitiivisessa yksilöterapiassa tuetaan lapsen omia vahvuuksia, joiden avulla hän oppii paremmin säätelemään käyttäytymistään erilaisissa tilanteissa. Psykodynaamisen yksilöterapian aiheina ovat emotionaaliset ja itsetuntoon liittyvät ongelmat. Perheterapia kohdentuu perheessä todettujen vuorovaikutusongelmien hoitoon (Overmeyer ja Taylor 1999, Ferguson 2000).

Käyttäytymisterapeuttisten interventioiden, kuten luokassa toteutettavan hyvästä käyttäytymisestä palkitsevan menetelmän, ja toisaalta vanhempien kasvatusohjauksen on todettu parantavan lapsen ylivilkkausoireita, sosiaalisia taitoja ja suoriutumista koulussa (Dulcan 1997). Lääkehoito. Parhaiten dokumentoitu lyhytaikainen teho ylivilkkausoireisiin on keskushermostoa stimuloivilla lääkeaineilla (metyylifenidaatti, dekstroamfetamiini ja magnesiumpemoliini).

Tutkimusten mukaan noin 70 %:lla ylivilkkaista lapsista oireet vähenevät stimulanttihoidolla ja 20– 29 %:lla lumelääkkeellä. Suurin osa tutkimuksista on tehty tarkoin valikoidussa potilasryhmissä, jotka ovat täyttäneet hyperkineettisen häiriön diagnostiset kriteerit ja joissa on suljettu pois muut psyykkiset häiriöt. Lääkehoidon teho ei ole yhtä hyvä heterogeenisemmissa potilasryhmissä, jotka täyttävät ADHD:n diagnostiset kriteerit mutta joilla esiintyy myös muita häiriöitä, erityisesti ahdistuneisuutta ja masentuneisuutta (Overmayer ja Taylor 1999). Stimulanttien lisäksi masennuslääkkeillä, klonidiinilla ja beetasalpaajilla on saatu tuloksia tarkkaavuushäiriön ja hyperkinesian hoidossa. Mahdolliset sydänkomplikaatiot on huomioitava näitä lääkkeitä käytettäessä (Erkolahti ja Piha 1998). Metyylifenidaatti on ensisijainen lääke; muita voidaan harkita, jos sillä ei saada hoitovastetta tai se ei sovi sivuvaikutusten vuoksi.

Tutkimusten mukaan stimulanttihoidosta voi hyötyä eniten sellainen lapsi, jolla esiintyy vaikeaa hyperaktiivisuutta, jonka tarkkaavuus on poikkeavaa suhteessa älyllisiin resursseihin ja jolla ei ole samanaikaista emotionaalista häiriötä (Overmayer ja Taylor 1999). Kliinistä vastetta lääkehoitoon on vaikea ennustaa, ja hoito aloitetaankin aina kokeiluna. Lääkehoidon hyödyistä ja haitoista tulisi keskustella aina vanhempien, lapsen ja opettajan kanssa. Hyvä yhteistyö vanhempien ja opettajan kanssa on välttämätöntä jo lääkekokeilun onnistumisen kannalta. Psykostimulantit ovat lyhytvaikutteisia ja oireet palaavat usein, kun lääkitystä ei käytetä (Erkolahti ja Piha 1998).

Psykostimulanttien käyttöä rajoittaa se, että niiden pitkäaikaishyödystä ei ole selkeää näyttöä eli ei tiedetä, onko aikuisiän ennuste psykostimulanttia saaneilla lapsilla parempi kuin lääkitsemättömillä. Myöskään kaikkia mahdollisia pitkäaikaisvaikutuksia kehittyvään keskushermostoon ei tiedetä.

Jokaisen lapsen hoito ja tukitoimet tulisi suunnitella yksilöllisesti lapsen ja perheen tarpeet ja voimavarat huomioiden. Jos lapsen oireet neuvonnasta, tukitoimista ja terapeuttisista interventioista huolimatta ovat vaikeat, tulisi harkita lääkekokeilua, ja mikäli lääkkeestä on lapselle selvästi hyötyä, sitä voidaan käyttää erikoislääkärin huolellisessa seurannassa muiden hoitomuotojen tukena.

Vaikeasti ylivilkkaan lapsen tutkimisesta, diagnosoimisesta ja hoidosta vastaa yleensä lastenpsykiatrian tai lastenneurologian erikoislääkäri. Ylivilkkausoireet ovat kuitenkin erittäin yleisiä, ja perusterveydenhuollossa tulisi olla mahdollista selvittää lapsen tilannetta esimerkiksi koululääkärin ja -psykologin yhteistyönä. Osaa lapsista voidaan varhaisessa vaiheessa auttaa oikealla arviolla tilanteesta (esim. kun lapsella on oppimisvaikeuksia) ja pienilläkin tukitoimilla (esim. lapsi tarvitsee erityisopetusta).

Lopuksi

Ylivilkkaus on monimuotoinen ongelma, joka herättää edelleen paljon kysymyksiä. Mikä on normaalia ja mikä patologista ja kenen mielestä, kun huomioidaan ikä, sukupuoli ja kulttuuritekijät? Miten kiireinen ja levoton tai turvaton ympäristö vaikuttaa lapsen käyttäytymiseen? Soveltuuko nykyinen koulu kaikille lapsille? Saadaanko biologisista ja geenitutkimuksista uutta tietoa, jolla on vaikutusta ehkäisevään työhön sekä hoitomuotojen kehittämiseen ja valintaan? Sekä psykososiaalisista interventioista että lääkehoidosta on todettu olevan hyötyä lyhyellä aikavälillä, mutta hoitojen pitkäaikaisesta tehosta ja sivuvaikutuksista on vähän tietoa.

Kirjallisuutta

Almqvist F, Puura K, Kumpulainen K, ym. Psychiatric disorders in 8–9-
year-old children based on a diagnostic interview with the
parents. Eur Child Adolesc Psychiatry 1999;8:17–28.

Arnsten AFT, Steere JC, Hunt RD. The contribution of alpha sub 2-
noradrenergic mechanisms to prefrontal cortical cognitive function:
potential significance for attention-deficit hyperactivity disorder.
Arch Gen Psychiatry 1996;53:448–55.

Aronen ET, Paavonen J, Fjällberg M, ym. Sleep and psychiatric symptoms
in school-age children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2000;39:502–8.

Baddeley A. Cognitive psychology and human memory. TINS 1988;
11:176–81.

Cantwell DP. Attention deficit disorder: a review of the past 10 years.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:978–87.

Castellanos FX. Stimulants and tic disorders: from dogma to data. Arch
Gen Psychiatry 1999;56:337–8.

Dahl RE, Pelham WE, Wierson M. The role of sleep disturbances in
attention decifit disorder symptoms: a case study. J Pediatr
Psychol 1991;16:229–39.

Dulcan M. Practice parameters for the assessment and treatment of children,
adolescents, and adults with attention-deficit/hyperactivity
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36: 85–121.

Elia J, Ambrosini PJ, Rapaport JL. Drug therapy: treatment of attentiondeficit-
hyperactivity disorder. N Engl J Med 1999;340: 780–8.

Erkolahti R, Piha J. Lasten ja nuorten hyperkineettisten häiriöiden ja
käytöshäiriöiden lääkehoito. Suom Lääkäril 1998;27:2969–74.

Ferguson JH. National institutes of health consensus development conference
statement: diagnosis and treatment of attention-deficit/
hyperactivity disorder (ADHD). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2000;39:182–93.

Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, ym. Diagnosis and treatment of
attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents.
JAMA 1998;279:1100–7.

Jensen PS, Martin D, Cantwell DP. Comorbidity in ADHD: implications
for research, practice, and DSM V. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1997(a);36:1065–79.

Jensen PS, Mrazek D, Knapp PK, ym. Evolution and revolution in child
psychiatry: ADHD as a disorder of adaptation. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1997(b);36:1672–9.

Lombardo GT. BPD and ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1997;36:719–20.

Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, ym. Adult outcome of hyperactive
boys. Arch Gen Psychiatry 1993;50:565–76.

Overmeyer S, Taylor E. Annotation: principles of treatment for hyperkinetic
disorder: practice approaches for the U.K. J Child Psychol
Psychiatry 1999;40:1147–57.

Perry BD, Pollard RA, Blakley TL, ym. Childhood trauma, the neurobiology
of adaptation, and »use-dependent» development of the
brain: how »states» become »traits». Infant Ment Health J 1995;
16:271–91.

Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, ym. Attention-deficit hyperactivity
dirorder and hyperkinetic disorder. Lancet 1998;351:429–33.
Thapar A, Holmes J, Poulton K, ym. Genetic basis of attention deficit
and hyperactivity. Br J Psychiatry 1999;174:105–11.
Weinberg WA, Harper CR. Vigilance and its disorders. Neurol Clin 1993;
11:59–78.

Zametkin AJ, Ernst M. Current consepts: problems in the management
of attention-deficit hyperactivity disorder. N Engl J Med 1999;
340:40–6.

Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross M, ym. Cerebral glucose metabolism in
adults with hyperactivity of childhood onset. N Engl J Med 1990;
323:1361–6.

********

EEVA T. ARONEN, dosentti, erikoislääkäri, apulaisopettaja
eeva.aronen@helsinki.fi
HYKS:n lasten ja nuorten sairaala, lastenpsykiatria
Lastenlinnantie 2
00250 Helsinki